대구보건대학교 발전기금 기부 약정서

성명 :                                     주민등록번호(사업자등록번호) :

약정금액

50만원	100만원	200만원	300만원
□ 1,000만원	3,000만원	5,000만원	기타금액( )원

약정내용

□ 건축기금	장학기금	특별지원장학금(명칭: )
도서기금	학생복지기금	학과발전기금(학과명: )
실험실습기자재확보기금	산학관련기금	실험실습비확보기금	교직원복지기금
개교기념사업기금	일반기금
※기금은 기부자의 의사에 따른 적립목적으로 사용하되, 부득이한 사유로 목적을 변경할 경우 예산변경절차(이사회 심의, 의결 등)에 따라 변경할 수 있음

기부용도

□ 일시납 납부예정일( . . )
분할납 납부기간( , , ) ~ ( , , ) 분납금액( )원 분납횟수( )회
자동이체(CMS)	은행명:		계좌번호:
	예금주:		예금주 생년월일(사업자번호):
	이체일자	10일	25일	개인정보 제3자 제공동의 ‘필수’
□ 무통장 입금	우리은행 1006-101-242648 대구은행 186-10-001243 농협 709-01-021151
급여공제	대구보건대학교 교직원의 경우, 급여일(25일)에 자동으로 공제됩니다.

납부방법

기부자 정보

직장명 및 직위
직 장 주 소				전화 :
자 택 주 소				전화 :
연 락 처	휴대폰 :			E-mail :
대학과의 관계	동문(학과: )		재학생(학과: /학번: )
	학부모(재학생: )		교직원
	기업체	기관	□ 단체		기타

개인정보 이용목적 및 근거	[필수정보,선택정보] 기부금품 모집 및 사용에 관한 법률 시행령 제19조, [고유식별정보] 소득세법 제160조의3 소득세법 시행령 제113조 제1항,제208조의3, 소득세법 시행규칙 제58조, 법인세법 제112조의2 등에 따른 기부금 영수증 발급 및 기부금 영수증 발급 명세의 작성,보관 의무 준수
수집하려는 개인정보 항목	[고유식별정보] 주민등록번호 [필수정보] 성명(상호명), 연락처(자택,직장,휴대폰 중1개), 약정금액, 출연형태, 납부기간, 납부방법,기금융도 [선택정보] 사업자등록번호, 주소, 직장명, 부서/직위, 연락처, E-mail, FAX, 대상구분, 자동이체, 기부권유자
개인정보 보유 및 이용기간	준영구

개인정보 수집 및 제공 고지사항

*개인정보수집 및 이용 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 기부영수증 발급 및 기부자관리 서비스 제공 등이 제한될 수 있습니다.

□ 동의함

동의하지 않음

약정인                                               (인)

20   년     월    일

문의 : 대외협력실 최고위과정운영팀       T.053)320-5651,4      F.053)320-5653      E.daon@dhc.ac.kr